介護ビーボ 重要事項説明書及び料金表 ー基本ー
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あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なくお問い合わせをしてください。
この「重要事項説明書」は、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）」第8条の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
| 事業者名称 | 有限会社はり灸ケアプラン永澤 |
| 代表者氏名 | 代表取締役 永澤 裕代 |
| 本社所在地 （連絡先及び電話番号等） | 大阪府東大阪市下六万寺町3-6-51 電話 072-987-9901 ﾌｧｯｸｽ番号072-987-7839 |
| 法人設立年月日 | 平成13年6月1日 |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
（1）事業所の所在地等
| 事業所名称 | 介護ビーボ |
| 介護保険指定事業者番号 | 大阪府指定 （2775002369） |
| 事業所所在地 | 大阪府東大阪市下六万寺町3-6-46 |
| 事業所の通常の事業の実施地域 | 東大阪市 八尾市 |
(2) 事業の目的及び運営の方針
| 事業の目的 | 指定訪問介護の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の立場に立った 適切な指定訪問介護の提供を確保することを目的とする。 |
| 運営の方針 | この事業所が実施する事は、利用者が要介護状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して、身体介護その他の生活全般にわたる援助を行う。事業所に当たっては、必要な時に必要な訪問介護ができるよう努めるものとする。 |
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
| 営業日 | 月～土曜日（日祝日を除く） |
| 営業時間 | 8：30～17：30 （土曜日 8：30～12：30） |
(4) サービス提供可能な日と時間帯
| サービス提供日 | 月～土曜日（12/31 1/1.2.3を除く) |
| サービス提供時間 | 8：30～18：00 |
(5) 事業所の職員体制
| 管理者 | 阪下 和子 |
| 職 | 職務内容 | 人員数 |
| 管理者 | 1 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。 2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 常 勤 1名 |
| サービス提供責任者 | 1 指定訪問介護の利用の申し込みに係る調整を行います。 2 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。 3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。 4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。 5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。 6 居宅介護支援事業者等に対し、サービスの提供に当たり把握した利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身の状態及び生活の状況に係る必要な情報の提供を行います。 7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。 8 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。 9 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。 10 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。 11 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。 12 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 | 常 勤 1名 |
| 訪問介護員 | 1 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。 2 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。 3 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 4 サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。 | 常 勤 ０名 非常勤 14名 |
| 事務職員 | 護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 | 常 勤 １名 非常勤 0 |
3 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
| サービス区分と種類 | サービスの内容 | |
| 訪問介護計画の作成 | 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。 | |
| 身体介護 | 食事介助 | 食事の介助を行います。 |
| 入浴介助 | 入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。 | |
| 排泄介助 | 排泄の介助、おむつ交換を行います。 | |
| 特段の専門的配慮をもって行う調理 | 医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食等）の調理を行います。 | |
| 更衣介助 | 上着、下着の更衣の介助を行います。 | |
| 身体整容 | 日常的な行為としての身体整容を行います。 | |
| 体位変換 | 床ずれ予防のための、体位変換を行います。 | |
| 移動･移乗介助 | 室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。 | |
| 服薬介助 | 配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 | |
| 起床・就寝介助 | ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。 | |
| 自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助 | ○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含みます。）を行います。 ○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含みます。）を行います。 ○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。 ○ 利用者と一緒に手助けや声かけ及び見守りしながら掃除、整理整頓を行います。 ○ 自ら適切な服薬ができるよう、服薬時において、直接介助は行わずに、側で見守り、服薬を促します。 ○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る） ○ 車イスでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。 ○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。 | |
| 生活援助 | 買物 | 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 |
| 調理 | 利用者の食事の用意を行います。 | |
| 掃除 | 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 | |
| 洗濯 | 利用者の衣類等の洗濯を行います。 | |
| 通院等のための乗降又は降車の介助 | 通院等に際して、ヘルパーが運転する自動車への移動・移乗の介助を行います。（移送に係る運賃は別途必要になります。） | |
(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
- 医療行為
- 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
- 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
- 利用者の同居家族に対するサービス提供
- 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
- 利用者の居宅での飲食、喫煙、飲食
- 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
- その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険１割負担を適用する場合）について
| 身体介護 提供時間 | 20分以上 30分未満 | 30分以上 60分未満 | 60分以上 90分未満 | 1時間以上の計算 |
| 単位 料金・利用料 | 身体1Ⅱ 268 ￥2867・￥286 | 身体2Ⅱ 426 ￥4558 ￥456 | 身体3Ⅱ 624 ￥6676 ￥667 | 身体4Ⅱ５６７単位に９０単位加算 |
| 生活援助 提供時間 | 20分以上 45分未満 | 45分以上 | 身体介護に引き続き生活援助(身体20～30分) | ||
| 生活20～44分 | 生活45～69分 | 生活70分以上 | |||
| 単位 料金・利用料 | 生活2Ⅱ 197 ￥2108・￥210 | 生活3Ⅱ 242 ￥2589 ・￥259 | 身1生1Ⅱ 340 ￥3638 ・￥364 | 身1生2Ⅱ 411 ￥4398・￥439 | 身1生3Ⅱ 483 ￥5168 ・￥516 |
| 通院乗降介助 | 1回につき109単位 ￥1166 利用料￥117 | ||||
| 加算 | 利用料 | 利用者負担額 | 算定回数等 | |
| 要介護度による区分なし | 特 定 事 業 所 加 算 (Ⅰ) 特 定 事 業 所 加 算 (Ⅱ) 特 定 事 業 所 加 算 (Ⅲ) 特 定 事 業 所 加 算 (Ⅳ) 特 定 事 業 所 加 算 (Ⅴ) | 所定単位数の (Ⅰ)20/100 (Ⅱ)10/100 (Ⅲ)10/100 (Ⅳ)5/100 (Ⅴ)3/100 に相当する単位 | 左記の１割 | 1回当たり |
処遇改善加算 Ⅰ 法定単位数
※ 地域区分別（5級地）の単価を含んでいます。
※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
- 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
- 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
- 来客の応接（お茶、食事の手配等）
- 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
- 草むしり
- 花木の水やり
- 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
- 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
- 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
- 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
- 植木の剪定等の園芸
- 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
４ その他の費用について
| ① 交通費 | 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 | |
| ② キャンセル料 利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 | サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。 | |
| 前日までのご連絡の場合 | キャンセル料は不要です | |
| 1時間前までにご連絡の場合 | キャンセル料は不要です | |
| サービス時間前までにご連絡のない場合 | １提供当りの料金の50％を請求いたします。 | |
| ③ サービス提供に当り必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 | 利用者（お客様）の別途負担となります。 | |
| ④ 通院・外出介助におけるヘルパーの公共交通機関等の交通費 | 実費相当を請求いたします。 | |
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
| 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 | ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１0日以降に利用者あてお届け（郵送）します。 |
| ① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 | ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員の変更をご希望される場合の相談窓口について
| 利用者のご事情により、担当する訪問介護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 | ア 相談担当者氏名 阪下和子 イ 連絡先電話番号 072-987-9901 同ﾌｧｯｸｽ番号 072-987-1101 ウ 受付日及び受付時間 月～土曜日の8：30～17：30 |
担当する訪問介護員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
- サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
- 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
- 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
- サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
- 訪問介護員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
| 虐待防止に関する責任者 | 阪下 和子 |
- 虐待防止に関する責任者を選定しています。
- 成年後見制度の利用を支援します。
- 苦情解決体制を整備しています。
- 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
- 介護相談員を受入れます。
- サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 身体的拘束について
事業者は原則として利用者に対して身体的拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して同意を得た上で次に掲げることに留意して必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体的拘束を行った日時、理由及び様態等についての記録を行います。また事業者として、身体的拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
- 切迫性……直ちに身体的拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
- 非代替性…身体的拘束以外に、利用者または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
- 一時性……利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
１０ 秘密の保持と個人情報の保護について
| ①利用者及びその家族に関する秘密の保持について | ① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 |
| ② 個人情報の保護について | ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。) |
１１ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
| 主治医 | 利用者の主治医 | |
| 所属医療機関名称 | ||
| 所在地及び電話番号 | ||
| 家族など | 緊急連絡先の家族等 | |
| 住所及び電話番号 |
１２ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社 三井住友海上火災保険会社
保険名 福祉事業者総合賠償責任保険
保障の概要 利用者が、保健期間中に発生した他人の身体の障害、又は財物の減失、破損もしくは汚損について、法律上の損害賠償責任を負担する事によって被る損害に対して、保険金を支払う。
１３ 身分証携行義務
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１４ 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１５ 居宅介護支援事業者等との連携
- 指定訪問介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
- サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
- サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
１６ サービス提供の記録
- 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
- 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から5年間保存します。
- 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
１７ 業務継続計画の策定等
- 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
- 感染症及び災害に係る研修を定期的(年1回以上)に行います。
- 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
- 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１８ 衛生管理等
- 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
- 指定訪問介護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
１９ 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）氏名 阪下 和子 連絡先：（介護ビーボ 072-987-9901）
(2) 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額
（介護保険を適用する場合 重要事項説明書 3－(3)記載のとおりです）
２０ サービス提供に関する相談、苦情について
| 【事業者の窓口】 （介護ビーボ・苦情相談） | 所 在 地 東大阪市下六万寺町3-6-46 電話番号 072-987-9901ﾌｧｯｸｽ番号072-987-1101 受付時間 午前8：30～午後5：30 |
| 【市町村（保険者）の窓口】 （東大阪市介護保健室） （八尾市介護保健室） | 所 在 地 東大阪市荒本北一丁目１番１号 電話番号 06-4309-3317ﾌｧｯｸｽ番号06-4309-3848 所 在 地 八尾市本町1-1-1 電話番号 072-924-9360ﾌｧｯｸｽ番号072-924-1005 受付時間 午前9：00～午後17：30（土日祝休み） |
| 【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会 | 所 在 地 大阪市中央区常盤町1-3-8中央大通FNビル 電話番号 06-6949-5418 受付時間 午前9：00～午後5：00（土日祝休み） |
２１ 重要事項説明の年月日
| この重要事項説明書の説明年月日 | 年 月 日 |
上記内容について、「東大阪市介護保険事業の人員、設備、運営等に関する基準等を定める条例（平成24年東大阪市条例第36号）」に定める「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）」第8条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
| 事業者 | 所在地 | 東大阪市下六万寺町3-6-51 |
| 法人名 | 有限会社はり灸ケアプラン永澤 | |
| 代表者名 | 永澤 裕代 | |
| 事業所名 | 介護ビーボ | |
| 説明者氏名 |
事業所から上記内容の説明を受け、同意しました。
| 利用者 | 住所 |
| 氏名 |
| 代理人 | 住所 |
| 氏名 |